پرسشنامه براي خانواده و جامعه

تاريخ:

محل:

2- جنسيت

3-به کدام قوميت و نژاد زير تعلق داريد؟

4- کشوري که به آن تعلق داريد و کشور اوليه شما حساب مي شود؟

5- در کدام ناحيه يا بخش انگليس زندگي مي کنيد؟

6- آيا فکر ميکنيد مشکلي در ارتباط با مصرف مشروبات الکلي يا مواد مخدر داريد؟

6A - اگر مشکلي داريد ميزان و وسعت اين مشکل را چگونه ارزيابي مي کنيد؟ انتخاب کنيد فقط در حد سرگرمي و تفريح پر از مشکلات و مسائل وابستگي روحي-رواني وابستگي جسمي و فيزيکي

7A - چند دفعه در روز يا هفته از مواد مصرف ميکنيد و هر با چقدر؟

7B - کدام روش را براي مصرف مواد مخدر ترجيح مي دهيد؟

تزريقي
از راه بيني
دود(سيگار)
از راه دهان
راههاي ديگر، لطفا ذکر کنيد

8- اولين بار از کدام مواد، چه موقع و چرا مصرف کرديد؟

8A - چه عواملي سبب شد براي اولين بار مواد مخدر استفاده کنيد؟

9- آيا يک ماده مخدر را جايگزين مواد مخدر ديگر کرده ايد؟ علت آن چيست؟

10- بنظر شما عوامل اصلي که سبب شده، در حال حاضر مواد مخدر مصرف کنيد چيست؟

11- مشکلات ديگري که در حال حاضر دست بگريبان شماست چيست؟

مشکلات روحي-رواني
مشکلات اقتصادي و مالي مثل مسئله خانه
مشکلات سياسي مثل ويزا، پناهندگي، درگيري با اداره مهاجرت
مشکلات خانوادگي، يا اجتماعي
مشکلات ديگر لطفا مشخص کنيد:

12- آيا مواد مخدر را مشکل اصلي خود مي بينيد؟ انتخاب کنيد بله خير

12A - اگر اين چنين نيست، کداميک از موارد زير را مشکل اصلي خود مي دانيد؟

رواني   عاطفي   اجتماعي   سياسي   اقتصادي   مالي

   لطفا توضيح دهيد

13- چه مسئله اي سبب مي شوداعتياد خود را انکار کنيد؟

ترس از سرافکندگي در بين خانواده يا جامعه
کمبود حمايت از طرف خانوده يا جامعه
ترس از اينکه مبادا موقعيت هاي سياسي يا اقتصادي خود را از دست بدهم
وحشت از تنبيه شدن
احساس گناه کردن
موارد ديگر

   لطفا توضيح دهيد

14-آيا هرگز تلاش کرده ايد مواد مخدر مصرف نکنيد؟ انتخاب کنيد بله خير

14A - چگونگي تلاش خود را توضيح دهيد

16A - اگر جواب مثبت است آيا در اين راه با مشکلاتي مواجه شده ايد؟

17- آيا شما وجود يک مرکز خدمات دارويي فارسي زبان را به نوع غربي يا انگليسي آن ترجيح مي دهيد؟ انتخاب کنيد بله خير مطمئن نيستم

17A - اگر جواب مثبت است، دليل آن چيست؟

18- براي رفع مشکلات ناشي از مصرف مواد مخدر يا مشروبات الکلي، چه چيزي ميتواند بشما کمک کند؟

19- چند نفر از افراد جامع? فارسي زبان ميشناسيد که مبتلا به اعتياد به مواد مخدر هستند؟

هيچکس   تا سه نفر   تا پنج نفر   تا ده نفر   بيش از ده نفر   بيش از بيست نفر

20- چند نفر از افراد جامع? فارسي زبان ميشناسيد که مبتلا به مصرف بيش از حد مشروبات الکلي هستند؟

هيچکس   تا سه نفر   تا پنج نفر   تا ده نفر   بيش از ده نفر   بيش از بيست نفر

21- لطفا هر گونه پيشنهاد و نقطه نظري در مورد مشکلات مربوط به اعتياد يا مصرف مشروبات الکلي داريد و مايل هستيد با ما در ميان بگذاريد از اين قسمت براي نوشتن مطالب خود استفاده کنيد.

اگر مايل هستيد بطور کاملا داوطلبانه براي اين تحقيق با شما گفتگويي انجام شود مي توانيد نحوه تماس را در اين قسمت مشخص کنيد. يکي از کارشناسان مرکز فارس با شما تماس خواهد گرفت.

در پايان اگر نگران خود يا يکي از آشنايان خود در ارتباط با مشکلات مربوط به اعتياد يا مصرف مشروبات الکلي هستيد و مايليد با يک کارشناس موضوع به زبان فارسي بنحو کاملا محرمانه و رايگان صحبت کنيد لطفا با شمار تلفن رايگان زير تماس بگير يد

خدمات حمايتي فارس براي فارسي زبانهاي مبتلا به اعتياد

تلفن رايگان براي راهنمايي و کمک